開封康復醫院第001期 | 關于影響血糖因素的科普發表時間：2023-07-04 15:25 血糖就是血液中的葡萄糖。正常情況下，空腹血糖濃度相對恒定，在3.89-6.11mmol/l（70-110mg/dl）范圍內，這是在肝臟、腎臟等因素的調節下，血糖的來源和去路保持動態平衡的結果，對維持組織器官的正常生理活動具有重要的意義。 下面來看一則案例： 患者朱女士，66歲，確診2型糖尿病4年，因反復心慌、頭暈前來就診。 檢查顯示糖化血紅蛋白5.9%；住院進行動態血糖監測，系統頻繁報警?；颊咭惶熘杏?3小時血糖低于4.4mmol/l，其中7小時低于3.9mmol/l，9小時血糖高于10.0mmol/l，高點一般出現在餐后時段。 患者平素重視飲食控制，不貪嘴、較少吃甜食，生活規律，堅持胰島素注射。每3個月去醫院復查糖化血紅蛋白，未曾超過7.0%。但患者在家從未做過自我血糖監測，常根據癥狀自行增減胰島素劑量。 根據動態血糖監測結果為患者調整了胰島素注射劑量，并教授其正確的血糖自測方法，為其制訂了血糖自測時間表。1周后，患者血糖較為平穩，無低血糖出現，并表示回家后會定期自測血糖，遂出院。 糖化血紅蛋白是什么？ 這位患者對筆者表示：聽醫生和病友都說，糖化血紅蛋白小于7%就是正常，她每次復查，這一指標從未超過7%，為什么血糖還總“坐過山車”？難道用糖化血紅蛋白檢測值來判斷血糖控制情況是錯誤的嗎？ “糖化正常，血糖就正?！?，這在很多糖尿病患者甚至部分醫生心中都是一個常見的誤區。 實際上，糖化血紅蛋白（HbA1c）雖是臨床上判斷血糖控制達標情況的重要指標，但不是唯一指標，空腹（餐前）血糖和餐后2小時血糖檢測結果是否達標也同樣重要，各有優勢。 與隨機血糖相比，HbA1c檢測不受抽血時間、是否空腹、是否使用降糖藥物等因素的影響，因而穩定性更好，可有效反映糖尿病患者過去2~3個月內血糖控制的情況。而血糖能反映即時情況，尤其通過多點血糖監測（血糖譜）可反映患者全天血糖波動及控制情況。 HbA1c是紅細胞中的血紅蛋白（Hb）與血清中的糖類相結合形成的產物。它是通過緩慢、持續及不可逆的糖化反應形成，其含量多少取決于血糖濃度以及血糖與Hb接觸時間，而與抽血時間、患者是否空腹、是否使用胰島素等因素無關。 很多研究在到達終點評價治療結果時都是用HbA1c，而不是單純的空腹血糖和餐后血糖。這是因為我們控制血糖不只是控制每天某個時間點的血糖，而是要控制長期的整體血糖水平，長期整體血糖水平穩定了，才能遠離并發癥。 糖化正常，不代表血糖沒問題！
HbA1c正常值為4%~6%，其控制范圍應因人而異。中華醫學會糖尿病學分會在2021年發布的《中國2型糖尿病防治指南》中指出，HbA1c控制目標應遵循個體化原則，年齡較輕、病程較短、預期壽命較長、無并發癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在沒有低血糖及其他不良反應的情況下，可采取更為嚴格的HbA1c控制目標；反之則采取相對寬松的HbA1c控制目標（B級證據）。 不應忽略的是：HbA1c是反映長期血糖控制水平的主要指標之一，不受某天血糖波動的影響，也不受運動或食物影響，即使在一天當中患者血糖忽高忽低，一段時間平均下來的HbA1c卻可能正常。因而，像朱女士這樣HbA1c看似“達標”，但血糖波動大，實際控制不達標的糖尿病患者大有人在。 有些臨床醫生認識也存在誤區，以為糖化正常就沒事兒，沒有向患者強調定期監測血糖的必要性，結果很多患者未能及時根據血糖情況進行降糖治療方案調整，因血糖大幅波動而造成各種嚴重并發癥。 此外，還有一些干擾因素會影響HbA1c結果。 這些干擾因素會影響HbA1c結果 § 血紅蛋白的水平 任何能縮短紅細胞壽命或減少紅細胞在高糖環境中暴露時間、增加紅細胞周轉的因素均可以造成HbA1c水平降低，如急性或慢性失血、脾臟腫大等。通常，慢性腎病患者HbA1c結果呈假性降低，這與紅細胞生成減少引起的慢性貧血有關。然而，臨床上使用促紅細胞生成素治療腎病，會進一步影響HbA1c。 § 藥物 維生素C和維生素E能抑制糖基化，導致測量值偏低；大劑量的促紅細胞生成素、利巴韋林和水楊酸鹽，也可導致測量結果偏低。 § 檢測環境 實驗室溫度、試劑的離子強度、pH可對測定結果有一定影響。 § 海拔 調查顯示，處于高海拔地區人群的HbA1c隨著年齡的增高而增高更明顯，并不能真實反映平均血糖水平。 § 妊娠 妊娠期女性血容量增加、血色素降低，因此HbA1c也比普通女性低。這種情況直到妊娠20~24周時才會停止，在妊娠9個月時又會慢慢升高。 § 其他疾病 高膽紅素癥和高甘油三酯血癥，都會升高HbA1c；慢性肝病會干擾紅細胞的生成，從而降低HbA1c；睪酮可刺激產生紅細胞，性腺功能低下的男性糖尿病患者HbA1c也偏低。 小結 HbA1c是糖尿病監控的“金標準”，初診糖尿病患者需要檢測；治療方案改變或血糖控制不達標的患者，最好每3個月測定一次HbA1c；血糖控制平穩并達標的患者每年測定兩次即可。 當然僅HbA1c正常，血糖也不一定就控制好了，日常監測血糖非常重要。只有空腹（餐前）血糖、餐后2小時血糖以及HbA1c都達標，才能說糖尿病患者血糖控制真正達標了。 作者：開封康復醫院檢驗科 主管技師許寧杰 時間：2023年7月4日 |